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案例1
日期:2012-09-27 12:16:04  浏览量:279
       罗某,女,35岁,已婚,保育师。因紧张、烦躁、坐立不安、心悸、气急、怕疯、怕死10月余,于1987年10月入院。
        病人1980年结婚,婚后多年不孕,四处就医。1987年元月做诊断刮宫,术中无明显不适,但术后出现阴道流血。病人较恐慌,听同事说有癌症的可能,更加紧张,感心慌、气促。2周后,经处理出血停止,但病人仍恐怖患有不治之症,又怕不能生育会被丈夫抛弃。诉失眠、烦躁、易激怒,对外界环境兴趣降低,但尚能坚持工作和操持家务。3个月后症状加重,并出现发作性极端烦躁、坐卧不宁、呼吸急促、胸闷、心悸、出汗、手脚麻木。自觉会发疯、变傻,有濒死感,每次发作持续半个小时至1小时不等,几乎每天皆发作。发作间歇期仍有烦躁,担心再发,但尚能控制自己。至5朋份,症状更加严重,已无明显间歇期,整日处于惶恐不安之中,有明显的自杀企图,主要是因为“太难受了”,但同时又怕死。不愿去精神病院看病,爱人只好请医师至家中,病人抓住医师不放,反复叙述自己的病痛。经常无故找爱人吵闹,将自己的不适归咎于爱人不关心、不理解她。彻夜不眠,也不让爱人安睡,对爱人十分苛刻,要求他百依百顺,否则就大吵大闹。怕听收音机,怕看电视,怕人打扰,但周围无人又感到十分孤单。看到离婚或丧偶的女性触景生情,心中出现“一阵阵绞痛”。整日愁眉苦脸,喋喋不休,叫喊“不得了”。严重时撕头发,捶胸顿足,两手不住在腹部揉搓,致使上腹部皮肤发红、肿胀,有时甚至在地上打滚。至此,已完全丧失工作和操持家务的能力,生活难以自理。
         8月份去声某市精神病院就诊,当时诊断不详,给予多虑平、奋乃静、安定等药,10日后症状明显改善,且恢复工作。9月份,因小事与一丧偶女同事交谈,激发焦虑情绪,次日症状复发,表现同前,再用多虑平(最高剂量275mg/d)等治疗,无明显好转,且出现震颤、运动迟缓等副作用。
病中食欲增加,特别爱吃零食,甚至可以边哭边吃。既往素健,无明显躯体和精神疾病史。
病前性格急躁,易激惹、好强固执、好攻击、心胸狭窄、多疑多虑、做事犹豫不决。
否认家系中有精神疾患和遗传性疾病史。
体格检查:体温36.5℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压16.0/10.7kPa(120/80mmHg),双侧甲状腺不肿大,心律齐、无杂音,肺听诊正常,上腹部皮肤表皮脱落,局部红肿,神经系统检查阴性。
精神检查:意识清,仪表整,接触合作,焦虑、恐慌貌,两眉紧锁,不能保持安静,动作多,搓手顿足、来回走动。在交谈中,时时抓住医师的手,喋喋不休叙述自己的痛苦,声泪俱下,呻吟不止,反复讲“不得了”,“快救我”,语言罗嗦重复,认为“辛辛苦苦建立起来的家庭会被别人夺走”,否认有嫉妒妄想,后悔自己住院太晚,耽误了时间。自知力充分,求治心切。
实验检查:三大常规及肝功能正常,血清T3、T4测定正常,血糖正常,心电图正常。
MMPI:L53 K42 F84 Hs64 D80 Hy68 Pd88 Mf86
Pa100 Pt76 Sc89 Ma65 Si75
洛夏测验:联想灵活性降低、情绪波动,内控力差、思维松散。
        入院后给予口服阿普唑仑、多虑平和心得安治疗。阿普唑仑为0.8-2.4mg/d,心得安为30-120mg/d,症状明显减轻,2周后停阿普唑化,用多虑平150mg/d,心得安为90mg/d口服并配合心治疗1月余,期间病人症状波动,效果不佳,后停多虑平换用丙咪嗪(25-150mg/d)治疗,2周后病情逐渐控制,仅偶尔出现短时间轻度烦躁、心悸。
【案例讨论】
本例表现有以下特点:
1.  亚急性起病,病前有明确的精神刺激,病人对这些刺激反应较为强烈。
2.  有多种焦虑症状表现:
(1)心理症状:烦躁不安,易激惹,神经过敏,悬念,过分担心,紧张,认为自己会疯、会死。
(2)运动紧张:坐卧不宁,手胸顿足,撕头发,甚至在地上打滚。
(3)交感神经兴奋症状:胸闷,气急,心悸,头昏,手脚麻木、出汗。
3.  抑郁症状:哭泣,认为自己没有希望了,会顽强,欲自杀等。
4.  无明显精神病性症状。
5.  无明显器质性原因。
病程特点:焦虑症状主要为持续性的,中间出现一段时间的急性焦虑发作。根据以上症状分析,病人的主要临床表现为非器质性焦虑。
病人在病中无明显强迫症状,故不考虑强迫症的诊断。在疾病的极期出现“怕死”的感受,坚持认为自己会死,这是不是恐怖症呢?恐怖症中的害怕是有某种确切对象的,是在并无危险的情境下发生的,常有回避行为,而本病人人的怕死不是境遇性的,是继发于焦虑的认知改变,不能诊断为恐怖症。诊断精神创伤后应激障碍的先决条件是病人曾经历过严惩的、威胁性和灾难性的生活事件(如自然或人为的灾害、战争、严重意外事故、被强奸等),几乎可使所有的人出现强烈的痛苦体验,症状中重现、回忆创伤情景。本例病因与症状均不符合精神创作后应激障碍的诊断。
惊恐障碍的基本特征为反复突然发作的严重焦虑,达到惊恐的程度,发作不局限于特殊的情境之下,发作难以预料,持续时间不长,数十分钟自行消失,临床表现因人而异,典型的为多种症状短时间内相继涌现,如心悸、胸痛、窒息感、出汗、眩晕、麻木或刺痛感、颤抖、濒死感等。每月或每周有数次发作,而发作间歇期可以正常生活,症状甚少。
广泛焦虑障碍的基本特征为广泛性和持续性焦虑,主要临床表现为:病人终日神经过敏2过分担心、常有颤抖、肌肉紧张、出汗、头昏、心悸、烦恼和不祥的预感。
我国CCMD—Ⅱ—R关于广泛性焦虑的诊断标准如下:
1.  符合神经症的诊断标准。
2.以持续的焦虑症状为原发的和主要的临床相。焦虑症状的表现符合下述两项:
(1)经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆;
(2)伴值物神经症状或运动性不安。
3.排除强迫症、恐怖症、疑病症等。
本例病人符合焦虑障碍的诊断标准,同时伴有惊恐发作。在过去急性焦虑症(惊恐障碍)和慢性焦虑症(广泛焦虑障碍)并未做严格的区分,被认为是一个疾病的不同表现,核心仍然是焦虑。在临床上,两者交叉混合存在的情况并不少见,而且在病因和症状学上有着共同特征。
惊恐障碍病人在发作间期可有不同程度的神经过敏、忧虑等症状,如果这些症状是由于害怕再次发作所致,就不应附加广泛焦虑障碍的诊断。
焦虑普遍存在于许多精神障碍之中,因此,医师面临一个诉述焦虑的病人,必须道德考虑以下两点:
1.  焦虑症状是否与躯体疾病有关;
2.  焦虑是否为其他精神障碍的症状。
表现为急慢性焦虑症状的躯体疾病涉及到许多系统,如心血管系统(心绞痛、二尖瓣脱垂综合征)、呼吸系统(急性哮喘发作、反复性肺梗死等)、内分泌系统(甲亢、低血糖、Cushing氏综合征等)、神经系统(癫痫、脑器质精神障碍的早期等),由于这些原因,DSM—IV增设了器质性焦虑综合征这一亚型,以提醒临床医师注意,必须在排队上述疾病的基础上方能诊断为焦虑障碍,从本例病人的病史、体检及实验室检查结果中,我们未发现器质性因素的作用。
神经衰弱(在ICD—10中又称慢性疲劳综合征)的主要症状为易疲劳,易兴奋,表现为在用脑后疲管道不堪,注意力不集中,思维能力降低和(或)在活动后感筋疲力尽、肌肉酸痛,可伴有焦虑、抑郁症状,但焦虑、抑郁的严重性及持续时间皆不足以达到符合焦虑、抑郁障碍诊断标准的程度。
惊恐障碍和癔症均为发作性疾病,突然起病、突然好转,且症状有某些相似之处。仔细观察可见惊恐障碍病人的皮层觉醒度增加,所表现是交感活动亢进的症状,如呼吸困难、胸闷、心跳加快、四肢发冷、颤抖等表现,觉见的主观体验为头昏晕眩、手脚麻木、濒死感或怕自己发疯、控制不了自己等。而癔症病人的皮层觉醒度降低,一般为副交感亢进症状,常表现为昏倒伴不规则的抽搐、憋气或情感爆发,哭笑失控,具有戏剧性、夸张性和暗示性的特点,病前多有精神刺激,常有癔症个性特征。
【本例诊断】
40.10惊恐障碍
40.11广泛性焦虑(焦虑性神经症)
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